三江学院大学生参加城镇居民

基本医疗保险实施办法

一、基本原则

按照国家和省关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求，坚持参保自愿、高校组织、政策引导、全面推进的原则；坚持筹资标准、补助标准、保障水平与本市城镇居民基本一致的原则；坚持个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持重点保障大病医疗需求，逐步提高保障水平的原则，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围，并继续做好大学生日常医疗工作。

二、组织领导

成立分管校长为组长，学生发展与服务中心、财务处等相关职能部门负责人为组员的三江学院学生城镇居民基本医疗保险工作小组。

大学生医疗保险常设机构在学生发展与服务中心。

三、参保范围和参保资金

（一）参保对象：我校接受普通高等学历教育的全日制在籍学生；

（二）参保费用：根据南京市政府有关规定，参保的大学生个人缴费部分由高校负责统一组织代收代缴,医保费按学制缴纳，缴费期为9月1日至10月25日。

低保学生个人缴费部分由财政全额补助。

（三）保障期：大学生按照学制参加居民医保后，保障期自入学当年9月1日至毕业当年8月31日。大学生按学制参保缴费后，发生转学、退学或其他终止学籍情形的，未进入待遇享受期年度的医保费用可以办理退费，由学校统一办理，不受理大学生个人申请。已生效的医疗保险费不予退费，但可继续享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。

（四）原则上没有参保的学生都要参加医保，如有学生不愿意参加大学生医保的，需学生本人与学校签订协议，并承诺因没有参加大学生医保的一切医疗费用由学生本人自行承担，家长签署意见后报学校备案。

（五）我校困难学生群体参加医疗保险有关政策。参保困难学生群体包括最低生活保障家庭成员、重点优抚对象、临时救助的大重病对象、享受政府基本生活保障的孤儿、持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》重度残疾人及特困职工家庭子女等六类。

参保大学生符合以上困难人员身份认定范围的，应按照校级规定向学校提供由户籍地相关部门确认为困难人员身份的证明，其中二级及以上重度残疾学生需提供《中华人民共和国残疾人证》，特困职工家庭子女需提供户籍地总工会出具的年度享受待遇的证明，其余四类学生需提供户籍地民政部门认定身份证明（低保家庭成员和临时救助的大重病对象需提供年度享受待遇的证明）。学校负责对困难学生身份进行审核，符合条件的填报《南京市大学生医疗保险参保困难人员身份审核确认汇总表》并提供户籍地相关部门提供的困难人员身份确认证明复印件，在缴费审核前报送市社保中心。

二级及以上残疾、重点优抚对象和孤儿可按照学制进行参保；身份存在变化的低保家庭成员、临时救助的大重病患者和特困职工家庭子女实行逐年参保（学制为1）。

参保困难人员身份认定实行动态管理，按学制参保的普通学生如身份转变为困难人员，参续保期间可办理退费手续。参保期间确认困难人员身份的二级及以上残疾、重点优抚对象和孤儿可退还剩余年度大学生医保费；低保家庭成员、临时救助的大重病患者和特困职工家庭子女可退还待遇享受当年大学生医保费。其余时段只变更身份享受参保困难人员医保政策，不办理退费。

市社保中心医保部不受理大学生个人参保申请。

（六）因学籍变动导致大学生参加城镇居民医保终止或延续应按规定办理退保或续保登记手续。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应回户籍所在地社区申报参加城镇居民医保。

四、保障范围、待遇水平

（一）保障范围在一个待遇年度内（9月1日至次年8月31日）发生的符合城乡居民医疗保险支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付（有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付），包括门诊待遇、门诊大病待遇、门诊精神病待遇、门诊艾滋病、住院待遇和生育医疗待遇等。

（二）用药和医疗服务目录参照居民医保目录执行。

（三）门诊大病病种，包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生贫血性障碍、系统性红斑狼疮，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请，并在医疗机构医保办进行病种认定审核。

（四）门诊精神病病种，包括指精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等精神疾病，可在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京江北人民医院三家医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

（五）患有相关艾滋病种的参保人员，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

（六）大学生因人身意外伤害发生的医疗费用。

（七）参保大学生在一个保障期内发生的符合支付范围的住院、门诊大病、普通门诊和生育医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。

1.住院待遇。起付标准：三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构300元。

2.门诊大病待遇。在门诊进行门诊大病病种治疗时，不设起付标准，医保范围内的医疗费用，报销比例85%。

3.门诊艾滋病待遇。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

4.门诊待遇。我校参保学生实行门诊医疗费用包干使用制。参保学生日常门诊、产前检查及人身意外伤害发生的门诊费用由所在学校按规定结算。我校门诊包干经费使用办法每学年根据经费结余情况进行调整。

5.符合国家计划生育政策的参保学生，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等资料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。包括产前检查和住院分娩的医疗费用。产前检查费用按学校门诊包干规定执行；发生的生育住院分娩费用，按照住院支付政策执行。

6. 住院、门诊大病及分娩发生的医疗费用，由参保大学生凭《南京市民卡》直接与医院结算，属于个人负担的费用，由本人直接付给医院；属于基金负担的，由市社保中心医保部与定点医院结算。住院和门诊大病在非定点医院或未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。

7.大病保险。符合城乡居民医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用，在一个待遇年度内，个人支付金额2万元以上费用，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。对困难人群提高大病保险待遇：在一个待遇年度内，个人支付金额1万元以上，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

8、基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保缴费第一年，其住院、门诊大病和生育等医疗费用，基金累计最高支付限额30万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高可增加到36万元。中断缴费后再次参保的，基金最高支付限额从第一年（30万）重新计算。

五、就诊服务

（一）大学生参保后，南京市人社部门为其免费制作《南京市民卡》。

（二）我校大学生普通门诊就医医疗机构为我校认定的居民医保定点医院（社区以上医院，含校医务室）。门诊费用不刷卡，实行学校包干使用，参保学生在普通门诊就医全额支付医药费后，持医院发票回学校报销。学生在药房购买药品一律不予报销。门诊按学校门诊包干经费管理办法规定执行。

（三）门诊专项病种就诊，包括门诊大病、门诊精神病和门诊艾滋病，凭《南京市民卡》（门诊大病还需持《门诊大病专用病历》）到本人办理准入手续时选择的定点医院就诊，南京市区定点医院可直接使用市民卡支付结算。

（五）参保大学生因人身伤害发生的医疗费用，门诊由学校按照门诊包干经费使用管理规定报销，异地住院零星报销按照南京市医保中心要求提交病历（仅是外伤需要病历复印件）、住院发票原件、总费用明细单、出院小结以及外伤情况说明等材料，由学校医保经办统一报至南京市大学生医疗保险经办机构按规定办理审核报销。在非定点医院或应持卡未持卡发生的医疗费用以及医保目录范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。

（六）大学生异地实习及在户籍地（或生源地），因急诊住院可就近在当地就医，转往异地医院住院应先办理转外就医备案手续。参保学生携带经审核确认的《南京市基本医疗保险转外就医备案表》就近至市区医保经办机构异地就医窗口办理。转外就医备案有效期一年。备案后需办理省卡，并持省卡在异地刷卡结算。如未办理省卡，发生的住院费用先由个人垫付，出院后出院后凭病历复印件、住院发票、费用明细、出院小结等材料（自留复印件）、转外地医院需提供转外就医申请表等统一交至所在学校，由学校统一报区社保经办机构按规定办理审核报销。转外地医院住院未按规定办理转外就医申请，自行到异地就医发生的医疗费用由参保学生自理。

（八）参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到待遇享受期结束。

（九）大学生同时参加大学生医保和其他医疗保险的，可先按大学生医保规定享受大学生医保待遇后，再由其他机构进行理赔；也可先由其他机构进行理赔，再按大学生医保相关规定给予报销。

在其他统筹地区已参加城乡居民医保或职工医保的，医疗保险待遇不得重复享受。

六、医保基金不予支付的范围

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.其他不符合居民医保规定支付范围的。

七、附则

1.《三江学院大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（修订版）》自2020年1月1日起执行，同时废止原实施办法。

2.本办法由学生发展与服务中心负责具体解释。