-
-
- 姓 名学 号性 别系 别专 业政 治面 貌宿 舍 电 话班导师家庭主要成员情况称 谓姓 名工 作 单 位月均收入元元元上学年德育成绩上学年综合学分绩本人月生活费元申请原因签 名：日 期：班导师意见签 名：日 期：空余时间周二周三周四周五周六周日周一备注
学工部制表
| 姓 名 | | 学 号 | | 性 别 | | 系 别 | | ||||||||||||||
| 专 业 | | 政 治 面 貌 | | 宿 舍 电 话 | | 班导师 | | ||||||||||||||
| 家庭主要成员情况 | |||||||||||||||||||||
| 称 谓 | 姓 名 | 工 作 单 位 | 月均收入 | ||||||||||||||||||
| | | | 元 | ||||||||||||||||||
| | | | 元 | ||||||||||||||||||
| | | | 元 | ||||||||||||||||||
| 上学年德育成绩 | | 上学年综合学分绩 | | 本人月生活费 | 元 | ||||||||||||||||
| 申请原因 | 签 名： 日 期： | ||||||||||||||||||||
| 班导师意见 | 签 名： 日 期： | ||||||||||||||||||||
| 空余时间 | 周二 | 周三 | 周四 | 周五 | 周六 | 周日 | 周一 | ||||||||||||||
| | | | | | | | |||||||||||||||
| 备注 | | ||||||||||||||||||||
学工部制表