三江学院专利（申请）转让及实施许可申请表
申报单位： 申报日期：
专利名称 |
| 申请号 |
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申请日 |
| 授权公告日 |
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专利权人 | 三江学院 | 发明人 |
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项目负责人 |
| 受让方 |
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联系电话 |
| 受让方联系人 |
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拟交易价格 | 人民币 万元 | 受让方联系电话 |
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交易方式 | 1. □转让（□专利权、□申请权）2. □实施许可（□独占、□排他、□普通） 3. □技术秘密 4. □计算机软件版权 5. □ 其它______________ | ||||||||
合同信息（实施许可填写此部分） | 许可种类 | □独占许可 □排他许可 □普通许可 □交叉许可 □分许可 | 专利许可 地域范围 |
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使用费用 | □人民币 □美元 | 支付方式 |
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生效日期 |
| 终止日期 |
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交易价格确定方式及相关申明 | 交易价格确定方式： □协议定价 □评估作价 □挂牌交易 □拍卖 □其它______________ 本人承诺，该交易无损害学校利益及其他人利益，不涉及知识产权纠纷。 项目负责人（签名）：
日期：20 年 月 日 | ||||||||
关联交易申明 | 本专利全体发明人与受让方是否存在如下关联关系： 1．任一发明人为受让方实际控制人、控股股东或有重大影响的股东；是□ 否□ 说明：_______________________ 2、任一发明人为受让方董事、监事和高级管理人员：是□ 否□ 说明: _______________________ 3．任一发明人与受让方企业实际控制人、控股股东、有重大影响的股东、董事、监事和高级管理人员为家庭成员关系（包括配偶、父母、兄弟姐妹、子女）；是□ 否□ 说明：_______________________ 4.任一发明人与受让方存在其他关联关系。是□ 否□ 说明：_______________________ 该交易 是□ 否□ 存在关联交易，本专利全体发明人保证上述申明的真实、准确和完整，并对其内容的真实性、准确性和完整性承担连带法律责任。 特此申明。 全体发明人：（签名）
日期：20 年 月 日 | ||||||||
所在单位 审批意见 |
分管科研负责人（签名）： 单位盖章 日期：20 年 月 日 | ||||||||
科研处 审批意见 |
经办人（签名）：
日期：20 年 月 日 |
负责人（签名）： 单位盖章 日期：20 年 月 日 | |||||||
分管校长 审批意见 | 审批意见：
分管校长（签名）： 日期：20 年 月 日 | ||||||||
科技成果 转移转化领导小组 审批意见 | 审批意见：
组长（签名）： 日期：20 年 月 日 | ||||||||
