校本培训录音整理之专题十：我国医疗体制及医学教育现状剖析
时间：2017年3月31日
地点：学术报告厅
主讲人：康健，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）急诊科副主任，医学博士，副教授。中华医学会急诊医学分会第7,8届青年委员，中国中西医结合学会第7届急救医学专业委员会青年委员。
主持人：各位老师，大家好，我们的讲座现在开始，康健博士的个人简介我不再介绍，讲座通知里都有。康健博士的讲座我约了半年，但是她实在是太忙了，昨晚十二点钟才赶回南京，今天就被我拉过来了，所以非常感谢康博士。我一直有个想法，就是把跟我们教师职业共同体相似的一些共同体给大家作解剖式系列讲座，通过各行业专家的介绍，让我们了解各行各业的内部状况，给我们介绍他们行业的内部职业发展状况，以求触类旁通，以加深我们对相关兄弟行业的理解。按照社会学专业的研究，当今社会最重要的共同体是职业共同体，在职业共同体中最重要的共同体是三个，即医疗职业共同体、教师职业共同体、法律职业共同体。一定意义上，这三个共同体如果发展良好的话，那么整个中国社会离和谐就不远了。特别就医疗职业共同体而言，他们的教育发展模式本质上与我校的教育模式相似，是应用型的，不可能不实践，所以说研究这个行业的职业发展、人才培养模式对我们会有很大的启发价值。我的这个想法也很难为康博士，因为我给她的是命题作文，她是专门为我们备得课，那么我们节约时间，有请康健博士为我们开讲。
主讲人：很高兴今天能够来到这里，虽然场子比较大，但是我觉得气氛还是比较轻松的，李老师确实是很早之前就给我布置了这个任务了，初步定的是这学期开学之初就来讲的，但实在是因为我的原因，所以拖到三月份的最后了，实在是抱歉。这题目就像刚才小红老师说的，是她给我定的。我认真思考了很久，说实话一开始也没拿准怎么去给老师们讲得清，因为都说隔行如隔山，不同的行业，有很多事情是不了解的，同行之间可能说的更明白一点。但是我希望今天在这儿，我能给大家开诚布公的讲讲我对这个行业的理解，讲讲该行业目前存在的一些矛盾或说是问题也行，以及行业将来怎么发展。准确的说这是社会学家研究的问题，对我这样的一个医学专业人士来讲，其实我讲的可能也不是很明白，如果在座朋友们将来有兴趣，去研究这方面的事情，能够把这个体制变得更好，那就是最好的。我叫康健，这个名字基本上见过我的，知道我的，认识我的，都说非常适合我，因为和我的职业密切相关。今天我主要从这几个方面给大家做分享：一是简单介绍我们国家的医疗体系；二是谈谈我们目前国家医改的重点，医保制度的一些现象，或者说现状；三是谈谈关于医学教育的问题，因为这个实在是太大了，我就想给大家简单介绍一下，医学生成长的简单历程和他的职业前景。四是介绍一下我们医疗界产生的一些矛盾，在我看来比较尖锐的矛盾；最后给大家介绍一下，大家有需要去看病的话，我们应该如何去就诊，如何在这个体系中正确的完成我们自身的需求，去获得一个很好的医疗体验。
先看看我们国家的医疗体系。医疗体系是一个国家如何给大众提供医疗、健康服务以及诊疗，公共卫生等事务的一整套的机构，或者说由机构构成的一整套组织结构。可以讲新中国建国之后，就开始了这样一个体系的建设，大概是在二十世纪六七十年代，初步的就形成目前的这样一个雏形，算是大概健全了。经过这些年的发展，略略的有些调整，目前是分成这样的四个部分：一个是医疗行政管理体系，这个体系主要就是我们行政管理的这一套，就是管医疗卫生行业的，以前叫卫生部，现在都是叫卫计委，这是简称，全称是卫生与计划生育委员会。它是按级别管理的，先是国家卫计委，然后是省卫计委，市卫计委，以及区县的卫计委。跟卫计委类似的有点平行的，还有一个体制结构，是我们国家特色的，即国家中药管理局，简称国家中管局，这个是专门分管中医这一条线的。行政管理体系管理的是三大块，即医药卫生行业、公共卫生体系，还有最后一块就是关于医疗保障，支付性能的这一部分内容，所以这几部分就构成我们国家目前的医疗体系，我认为目前涵盖的是比较完整的。关于医药行业的领域里面，医药一直都是不分家的，所以医药行业这里面首先是包含医院，这是一大部分，另外还有一部分是跟药相关的，如药厂、药企，以及一些销售部门、药店，还有医院的药房。医院的分类从大概是在，二十世纪初卫生部出台了关于中国医院分级管理的相关规定，把我们国家的医院按照各自承担的任务、服务的对象、建设的目标等，把医院作了一个级别的划分，现在还是这样延续下来的，基本就是一级医院、二级医院、三级医院。三级医院是最高的，相对应的一般就是省一级的医院，服务的对象相当于几个地区的范围，承担的任务也是以疑难危重病为主、技术准入程度也是最高的。在三级医院里面也分等级，甲等、乙等、不合格，没有丙级医院，所以说有三级甲等医院、三级乙等医院这样两个等级。再下面二级医院，相对应就是地区一级的医院，他服务的对象是几个社区，相对来说人口稍微多一点，一般来讲，我们来说就是市一级的医院，或者说是区域一级的医院，比如说原来玄武区医院、江宁区医院，都是属于二级医院的，随着医院规模的扩大，可能会有一些级别的调整，卫计委也有一些医院级别的认定标准，江宁区医院现在就已经升级为三级医院了，该医院是三级乙等医院。最低一级的医院是一级医院，就是最基本的一个小的医疗机构，服务的对象就是一个社区，相对而言这个社区里的人比较固定的，可以理解为乡镇的卫生院，或者说我们现在的这个社区卫生服务中心，这些都是一级医院。医疗改革推进以来，加大了对一级医院的投入，各个卫生服务中心的布点都布的很多，基本上一个社区会有这样的一个卫生服务中心。十几年的改革发展下来，目前的医院体系构成上，二级医院的功能缺失了，可以说二级医院在萎缩，一级医院的布点布的很多，但是他们的功能还没有很好的强化，可以说现在整个国家的医疗健康保证任务都压在三级医院的身上，尤其是以三级甲等医院为甚。三级甲等医院的状况就是人满为患，医疗资源大大的被占用，分布非常的不合理，而一级医院社区服务中心，国家的投入很大，但是他们承担的医疗服务任务，其实是不饱和的，就是说他们也没有办法很好的发挥作用，而能够在一级医院到三级医院间起一个承接和过渡作用的二级医院又完全萎缩，这是我们国家医院在医疗体系上的一些现状。
关于药企和药房这一块，以前是医药不分家的，都是服务我们人民医疗卫生、身体健康的，在医院里面是归属于医院管理的。药品这一块的状况是，药厂或者药企研发生产出来之后，通过一些医药公司的代理机构进行销售，各个医院进行采购，然后通过医院的药房，再到病人使用，这个最后环节。这是目前药品的状况。那么在医疗改革的过程中，就有很多的问题集中在这一块，认为药品在流通领域中的多环节过程，使得药品在每一个环节里面都会有一些利益博弈，都可能有一个加价，因为有这样的一些环节，必然涉及到人力成本、管理成本，还有损耗成本。那么每个环节如都要有这样的盈利考量，只能层层加价，从而导致药品的高价。我认为这是导致我们目前医疗费用过高的一个元凶,所以说现在把“医”，“药”分开，药的这一块就单独去核算，就是专门有一个药的流通线来供给市场，而医院就是提供医疗服务，他不再涉及到药品的这个问题，也就是说最开始是从药的零差价开始推，药还先不从医院割离开来，但是医院多少钱进的药，就要多少钱卖给患者，现在医院基本上都是推行这样的一个药的零差价的流通模式。这是医药行业中的概况。
还有公共卫生体系，比如CDC这一块，防疫站是从国家CDC、省CDC、市、县级CDC,这样一条体系下来的。他们一个重点是公共卫生，主要是指传染病、群发事件、群体事件的管理、处理和预防，所以说这些是重在预防和控制而不在于治疗，这是公共为什体系的特点。
最后一块是医疗保障体系，指的是看病如何保障，医疗行业的服务，费用由谁来出，是自费还是由单位或者国家承担。我们国家是定位的是中国特色有社会主义国家，我国最开始定位的目标就是服务于大众，由国家来负担涉及到民生行业的服务。以前的医保和医疗形式是有公费医疗的，如果所在的企业单位比较规范，那么单位会支付员工的医疗费用，这就是所谓的公费医疗了。我们在就诊的时候发现有的单位是完全支付的，有些单位是自费的。从这些年的医疗改革之后，推行医疗保险全社会化，由最开始的单位支付改为社会负担，我们的医疗费用是由社会负担的，只要是中国的公民就应该进入医保系统，享受国家和社会提供的医保服务，这就是国家医疗保险体系。这种体系又分为不同的级别，服务于不同的对象，具体分为有单位的城镇职工医疗保险体系和没有单位的我国公民的城镇居民医疗保险体系，职工和居民是两个截然不同的保险体系。还有一部分自然人有农民户口但不属于城镇则归属于新型农村合作医疗保险体系，也就是新农合。这些组合起来就是我国现状的医疗保障体系，我国医疗保障体系的最终目标是让所有中国公民都进入医保体系。医保体系在推行的过程中是分段实施的，目前南京的状态中还包含了另外一种医疗保险体系，即省级单位的医疗保险体系，这是参考职工医疗保障体系的，个人承担的费用比例更少，企业单位承担的比例更多。最终目的是市医保、省医保、城镇医疗合并。
除了国家担负的医疗保险外还有保险公司所承担的商业保险，也有关于医疗保险这一块，比如大都会、中国人寿保险都提出来不同的险种，这些险种都承担了一部分的医疗保险的职责。所有的这些加起来组成了我国现行的医疗保障体系。
下面阐述一下我国的医保制度，这一部分是我国医改的焦点，也是和大家息息相关的，最容易产生矛盾的一部分。最初我国设立医保制度和医疗改革时就把一目标设立的非常全面，这个目标就是我国要给全民承担一个低水平的医疗保险，意义是让更多的人享受最基本的医疗服务，这个医疗服务只是满足群众最低的对健康的需求，这个目标设立的比较低、范围广，导致收费比例比较低。
范围最广的职工医保，只要公民是用人单位的员工，单位就应该为你缴纳职工医疗保险，城镇职工医疗保险会有利于职工加入医疗保险体系，最终目的是让个人享有一个能用于支付医疗保险资金的账户，由账户资金来支付你所产生的费用。这个账户分为两个部分，一部分为个人账户，个人的每个月工资的百分之二进入个人账户，这部分的个人账户资金可以累积不清零，这部分账户用来支付个人在门诊看病的费用，急诊也是可以直接支付的，只要医保卡中有钱，就是直接扣除。除了个人账户还有一部分是统筹基金，除了个人缴纳的部分还有统筹基金的部分，统筹基金主要来源于单位缴纳，用人单位缴纳所有员工工资总额的百分之七点五到医保中心，整个单位都缴纳到医保中心，两个工资水平不一样的用人单位都缴纳到医保中心，工资水平高的单位缴纳的比例就相应高出一部分，但是单位缴纳了多少并不意味着单位职工就能使用多少，而是把资金归属到社会统筹基金的大数据里面分配。所有参加医疗保险的人都有权利使用统筹基金的资金，所以统筹基金是来源于社会，用于支付住院的费用，如果病情在门诊无法解决需要住院，那么住院的费用就是由统筹基金来支付，统筹基金并不是全额支付，而是拥有一个清单，在这个清单中在能覆盖的部分支付百分之七十，在覆盖之外的费用则是全额自费。统筹基金除了支付住院费用外还负担了特殊门诊的诊疗费用也就是常说的“门慢”“门特”“门统”这都是简称，“门慢”就是门诊慢性病支付费用，“门特”就是门诊特殊病的支付费用，特殊病包括“肿瘤”“透析”等重大疾病的费用，“门统”就是门诊统筹的治疗。慢性病包括“高血压”“高血脂”“糖尿病”等等，这些重大慢性疾病需要患者长期在门诊治疗，治疗产生的费用最初从个人基金账户扣除，后来就由统筹基金代付，属于统筹基金的范围了，所以慢性病患者都特别在意“门慢”“门特”的认定，这样会减轻患者的门诊负担。由于城镇职工医疗保险体系构成的特点和交付比例不均，造成目前分配上的不公，换言之，交付的金额无法与享受的待遇成正比，简单讲就是，生病多和生病少的人享受到的服务不一样，有点类似于“劫富济贫”“拆东墙补西墙”，把工资高、健康人缴纳的基金补贴到工资少、多患病的人医疗保险。这样的体系总的目的是好的，他可以让所有的受保人均一的享受同样的医疗服务，但也含有一些不合理的地方，比如在覆盖最广的城镇医疗保险中政府没有补贴，完全由个人和单位缴纳。
城镇居民医疗保险中都是自由职业者，为了保障这些没有用人单位的自然人的利益，专门成立了城镇居民医疗保险，此类保险由个人账户和政府补贴组成。由于国家都有最低的医保缴纳标准，公民要参加这个城镇居民医疗保险，只需要每次缴纳一定的费用。还有一部分是政府补贴，政府补贴每年按照最低生活保障标准有所调整，支付方式和城镇职工保险一样，都是提供最基本的医疗保障体系，使用和职工医保是类似的，唯一不同的是医疗报销的比例比较低，同等的医疗服务，可能支付的费用比较多。这里有了国家的补贴，国家在居民保险和新农合中都开始补贴，新农合与居民保险相类似，个人交付的比例更少，政府也是按人数每月补贴。政府在医保中的投入覆盖了中低收入人群和没有固定收入的人群，补贴我认为偏低。
接下来给大家介绍第三部分，即在医疗体系中提供服务的人员。一个医生的成长是由国家提供的教育来实现的。以我个人为例来阐述一个医生成长的漫长路程吧。首先是九年义务教育后升入高中然后考大学，医学生这时路程就开始了。首先进入医学院校，基本上医学院校都是5+3的培养模式，五年的基础医学教育加上三年的专业医学教育，就是五年在学校，三年在进行专业医学培训，5+3后就有一个住院医师资质。当然先要通过国家的住院医师资格考试，拿到住院医师证后就可以受聘于医院，受聘于怎样的医院是医院所决定的。也就是说一个医学生要有8年的时间在最基础的教育里面，然后可以进入医院，进入医院之后得到最初级的职称是住院医生，一般住院医生要在五年以上才能升级下一个职称，即主治医生，接下来基本要五到八年才能晋升为副主任医生。副主任医生作为高级职称，可以带领一个小组完成一个医学任务，这个职称还需要再过五到八年才能升级为临床医学上最高的职称主任医生。五到八年时间跨度的大小是按照所在的医院等级高低，个人在这段时间里所提交的资料决定的。算来一个医生的成长如果按照最快的时间来算的话，大概是29年，也就是作为一个领域佼佼者在51岁以前到达这个地位已经很成功了。在成长的这些时间里，医生还要承担日常的工作有医疗任务、教学任务、科研任务，还有伴随终生的继续教育。所谓我们的医疗任务是根据不同的岗位安排的，一般来说医生任务包括门诊任务，病房病人的管理，涉及到外科的医生还要做手术、值夜班、加班，都伴随了整个职业生涯的。一个副主任医生坐诊专家门诊，都是安排一个副主任医生看专家门诊四个小时，并且限号20号，规定每天看20个病人，但是门诊的病人很多，有很多人来看，医生决定加号，通常来说都是加一倍40号，最多的一个主任医生他会看到50号以上，他会看到一点多钟，两点多钟，一个上午看接近60个病人。简单换算一下，240分钟要看20个病人，一个病人要看12分钟，一个病人到医生面前，医生有12分钟来看看病，那么患者就会觉得很满意了。患者给医生讲讲困扰的问题，医生就会问你有什么症状，是怎么引起的，以后该怎么办，12分钟是可以完成的，这整个过程下来，患者一般是比较满意的，这就是为什么限号限到20号的原因。但是没有办法有那么多的人要看，20个病人看完之后就有很多的病人看不到，解决办法就是将每个病人的时间缩短，如果40个病人，那么每个病人都是6分钟，换句话说，本来给一个病人看病要12分钟被浓缩到6分钟，能说的话就很少，解释的事情就只能说一些必要的事情，病人说话时，医生还就会停下来做别的事，这可能就会造成病人的不满意。患者会说“你怎么不好好听我讲呢，我辛辛苦苦花30块挂你一个专家号，你6分钟就把我打发了，在我说话时不好好听，看都不看我一眼”。患者的抱怨可以理解，但问题存在是由整个医疗服务体制造成的，很大的压力却压在医疗人员身上。这位医生可能不仅仅只是在门诊，也可能同时肩负着病房的工作，为了保证医疗的安全一般医生就十五到二十个左右病人，太多的病人就会造成太忙乱、太疏忽，这样不利于医生对病人的有效管理，这十五到二十个病人在住院期间，就是这个医生的病人，也就是说这个医生要在24小时关注这些病人的病情变化，一周七天，一周二十四小时，都要覆盖到。可能一个医生在进行门诊之前都要把这些病人一天的医疗处理准备好，他要问病人的病情变化怎么样了，昨天的情况和今天的对比，决策是继续按照原先的方法治病还是临时调整，在把40个门诊病人看好的同时，要把病房的病人管理好。
外科医生最忙了，他们要手术、要门诊，还有病房。一个优秀的医生一天三五台手术肯定不够，一般五六台的样子，最顺利的手术一般来说一个小时左右，如果难度比较大的，比如最难的胰腺癌一般来说要两个小时或者三个小时，所以说医生一天开五台手术后，基本上就十个小时在手术台上了。很多医生基本上都是压缩自己的时间来完成工作的，在有夜班的上午先看20个病人，处理自己的日常工作，还可以把自己一些不太重要的工作交代给下级医生，下午时可以休息半天，晚上五点半到医院上晚班,医生上晚班的主要职责就是晚上五点到早上八点，负责整整一个病区的病人的医疗责任，年级稍微高一点的则额外准备会诊。一个护士不止一个医疗单元，有好多个病房，八点夜班之后，并不能立即休息，医生需要把第二天的医疗任务处理好，最少的也需要把20个病人门诊看完，一般来说，都要处理到上午12点之后，所以医生上完夜班其实没有休息时间。
上面只是医疗方面，医生除了医疗任务还有教学任务，医生也有一些学生要带，但是这和别的专业不一样，医生一个学期至少带15个学生来完成教学任务，这种教学任务是最轻最轻的。进行教学任务是三个学时安排一个内容，所以医生上课是一上课就上三个学时，一次性120分钟中途没有休息。
医生的科研问题很让人头疼，所谓医学的发展来源于研究，目前我国的医学研究并不是全部由医科大学完成的，医科大学可能只完成比较基础的东西，有疾病方面的研究都是由临床医师去参与的，所以医生在医疗、教学的同时还要加入科研的工作内容，只要是大学的有我们医疗行业基本都有，我们也需要阅读文献、申请项目、拿协标书、拿基金。而且这些跟个人以后的职业发展密切相关，有了科研项目，有了基金，才能出文章、升职称。整个医、教、研的过程中，对一个医生自身的要求就是要不停学习，继续教育，所有的人都要跟踪最新的医疗进展，国内的、国际的文献都要阅读学习，要和同行之间交流开会，这些时间都是医生自己休息的时间完成，晚上有课内的业务学习，周六周日有区域性的学术交流，每年都有每年的年会，这些占用的都是医生自己平时休息的时间。经常是刚刚开完会回来就要从事自己的日常工作，这就是我对医生工作的一个理解，我认为医生是非常忙的，时间是远远不够用的，压力很大，和朋友聚在一起时间都特别少，只有有事情时才能找到他。
我们刚才在讲医学教育的问题，医生是通过医学教育慢慢地教育成长起来的，医学教育是专业教育，他是教你怎么识别疾病、诊断疾病、处理疾病的。这就是我们目前医学院校所提供的医学教育，我们在学校里学习的医学专业知识。但是成为一个好的医师是需要好的医学素养的，医学素养不仅仅由专业知识构成的，还包括医生对整个疾病的理解，对病人的关怀，根据病人的情况去选择最适合的医疗方案，理解病人的困难，能友好沟通。我们讲的在治疗中的人文关怀很重要，但在我们现在的医学教育中基本上是缺失的，原因很多，比如扩招等。大致说来，1989年时整个临床医学系大概招收三百个学生，一个班是三十个人，前几年一年基本上涨了一倍不止，要到五百到六百学生，由于过多的学生拥挤在医学系，所以老师只能把他的注意力都放在知识教授了，缺失了对学生进行人文关怀方面的境况。这就直接导致了一个医学生毕业后进入工作岗位，直接与病人交流时，出现一些问题，比如他无法和病人进行个体上的很好的交流，他没有把病人看成一个人而是看成一个有机体，他只是去治病的，不是治病人的。这是一些社会学的问题。在美国一个医疗杂志上一直关注中国国内的医疗体制改革，有一篇文章中根据我国卫生部公布的卫生年鉴做了一个统计，即在这十年中，共有470万的医学生毕业，同时医生只增加了75万，也就是说真正进入临床的医生是教育出毕业生人数的六分之一，那么剩下的六分之五都去哪里了，他们为什么没有充填医疗服务体系，这是一个值得深思问题。我认为一方面我们医疗体系构成有问题，只有一级与三级卫生医院，中间的医院是没有的，三级卫生医院发展前景是好的，而社区卫生医院从事的技术是比较基层的，相应发展前景没有三级医院好，作为医生一个个体来讲，当然愿意选择三级医院，而三级医院的用人是有门槛的，需要博士学位或者是博士后，本科生毕业根本不能进入三级医院。这些毕业生又不愿意选择社区卫生医院，大部分人只好选择离开这个行业或者选择一个与医疗相关的行业，比如药品研发、销售等。这个是很成问题的。
最后有一个大问题，可能大家对医生都是不满意的，至少比例很大。我们经常可以看到就是说医生很黑，收那么多的红包，开很多不该开的药,开的那些药还要拿回扣等等，这都是我们从媒体上知道的。其实这体现出的矛盾并不只是指医生和患者之间的矛盾，还有很多问题，比如政府勾勒出来的美好医疗前景和我们目前所达到的低供给的矛盾，这个矛盾可以理解成政府画了一个饼，但是事实上只给了一个芝麻吃，看得到拿不到，这就是预期和获得的矛盾，医疗体制改革好多年，我们从医疗报告和媒体上得到的是推行医改的目的是为了让大家享有更高质量的服务，但是其实医改的目标就是低水平的大范围覆盖，所以这就是政府的问题。即政府所设计的目标和所提供的东西不是一个东西，这就是很大的一个矛盾。还有目前实施医疗服务的主体大部分都是由三级医院提供，三级医院为什么这么拥挤，因为我们无论大病小病基本上都愿意去三级医院，不去社区医院，因为我们不太相信社区医院的医生能够提供与三级医院医生等同的值得信赖的医疗服务，问题就是我们没有做到医生的同治化。其实感冒发烧等小病在三级医院和社区医院医生的处理方法是一样。只是由于平时的印象和宣传，造成了我们对社区医院的不信任，认为平时社区医院的医生看的病人少，能力不够，所以都拥挤向三级医院，而医疗资源是有限的。三级医院定位是非盈利性的医院，应该提供医疗服务，医生没有权利拒绝，这么多病人涌来，需要提供医疗服务，要求医生加班加点，提供更好的服务，但这些资源是有限的。医生作为一个人，他的精力是有限的，我认为目前三级医院的医生工作状态，到了一个超负荷的地步，我上面讲的副主任医师，已经达到一个不喝水，不离开诊室，不停的说话的状态，不停地看，甚至是加班看。我们医院的一些辅助检查科室，比如我们医院磁共振的预约如果按正常工作时间，那么做磁共振的病人要排到一个月后，我们现在只能中午不停机一直到晚上十一点，相当于又加了一个班，一天的时间做了两天的事，这样病人也要排到一周左右，所有三级医院的资源都是在过度的使用。三级医院的拥挤非常严重，我们的分级诊疗没有一个很好的引导，就是说小病去社区医院，大病重病都去三级医院，但是整个医保政策并没有很好的去建设社区医院，让社区医院去发挥它该有的作用，来分担常见病和多发病的医疗作用，这部分的功能是缺失的。还有二级医院的缺失也是一个很大的问题，导致除了三级医院，你没有很好的地方去住院，社区卫生服务中心没有住院的地方，只要生病住院都要去三级医院，三级医院的床位只有那么多，没有办法，这是一个很大的矛盾。还有一个就是社会需求和医疗负荷的矛盾，就是说我们去看病，我们是有预期的，我希望能和医生有很好的交流，但是医生没有时间和病人一个个解释，告诉他们什么事该做什么事不该做，什么东西能吃什么东西不能吃，目前医生的工作负荷，是没有办法做到这一点的，我们只能说在有限的时间内，给你解决最主要的问题，三言两语告诉你，你该怎么办。我的一个好朋友，生病了到急诊，我还找了一个我很信任的三级医生跟他好好的谈，后来我的好朋友和我讲，你们医生是不是忙死了，他开头就和我说，我说的话你要好好听，现在的每一句话都很重要，就这么简简单单说了几句话，就是没有办法给一个病人更多的时间，因为我给你的时间多了，下面的病人要等待的时间就更长，所以长此以往医患关系矛盾就出来了。这种矛盾是病人的需求和医生的负荷及提供的服务的不匹配所造成的。
最后一个矛盾就是我们实际产生的费用和医保所支付的矛盾。看病是在医院看的，我们在医院产生费用，这部分应由医保体系支付。但是问题是什么呢，是我们的这部分费用医保中心会延迟支付或拒绝支付。为什么会造成这样的现象？因为我们的医保账户、统筹账户的基金是不足的，可以讲这个大池子里没有水了，它没有能力来支付这部分钱，所以解决的办法就是限制支出。比如到了限额，但是病人还没好，又不能不治，多出来的部分就由医院自己补贴，医院有时为了防止自己补贴，就扣医生的钱，甚至于扣整个科室的经济上的额度以及指标，这就造成了矛盾的转嫁，就是说把整个医疗体系的矛盾，需求和供给不足的矛盾转嫁到基层的医院和医生身上。换言之政府除了统筹，应该还有一部分的投入，这部分包括三级医院的补贴，因为政策规定三级医院是非盈利医院，只能去为老百姓的医疗健康服务，但是不盈利，三级医院如何生存下去政府不能没有保障，现实是整个医院还是处于自负盈亏的状态，政府的投入很少，医院的生存和发展完全是要求医院自己经营的，尽管三级医院设定是非盈利医院，但是却要求三级医院是自己经营医院。医院所有的收入全靠医疗收入支持，政府没有给非盈利医院一些相应的投入，医院要靠自己的运营来维持自己的设备和基础建设、职工的支出，这就造成了医保不支付医保病人在医院发生的费用，医院就不愿意去治疗使用医保费用的患者。如果我们治疗的医保病人超出了支付总额，医院扣除医生的钱，所以医生就不情愿把这样的病人收入医院，就会让他在门诊治疗，让他用自己门诊账户的钱，如果治疗中没钱的话，那么他将自己支付，所以对于病人来说，能够住院就花医保的钱，不能住院就花自己的钱，但是住院的话，医保不支付给医院，这就陷入一个循环，造成病人对医院和医生的不满，即我医保病人能够享受到的服务你医院和医生不给我，这是整个体系造成的畸形。、
最后谈谈如何在这种情况下去更高效的就诊，我尽我所能，开诚布公的给大家提几点建议，第一，大家要学会关注自己的健康，看看自己有没有和平时不正常的地方，身体的问题，我们必须正确的去对待，有的朋友会想，我一旦去了医院，医生就会给我看病，一旦有了病，就会花钱，这是一部分因为怕看病而不去看医生的情况。还有另外一种情况是认为自己有很重的病，草木皆兵，身体的一点点异常就认为自己是大病，是肿瘤，是不治之症，一定要看，要求从头查到脚，把全身都查一遍。这两种情况都是对自身健康不正常的态度。那么什么是正常的？其实可以跟大家说，病其实是一个大概率事件，一般我们看到的多是常见病多发病，日常中我们大多是从常见病多发病来考虑的，所以我们大多是常见病多发病，你不会一开始就得绝症的。当下下，由于环境问题、污染问题、食品安全问题，肿瘤确实是多发了，而且发病的时间提前了。所以要关注自己身体有变化的部分，肿瘤不会是没有影子，突然发生的，他也是一点点发生的，你可能觉得，这是一点点小事，被你忽略了，长期的忽略会使你由早期变成中期再变成晚期，最后不可治了，这是比较可惜的。比如中国结肠癌的发病率比西方人多很多，而结肠癌的最早期是大便形状和气味的改变，就是原本一天一次，后来会一天两三次大便，大便比较稀，发现这些改变之后，最后就要去医院检查一次，不要相信百度，不要相信不负责的医院。有些所谓医院真的是医疗界的耻辱，总体也是体系造成的，也就是说你给了他这个资质让他去盈利，这个就是体制的问题。我们在看病的过程中，你要根据情况，首先看常见病、多发病，常见病多发病先选择你信任的社区医院去看一下，他们对于这些一点问题都没有，他们都接受过正规的医疗教育，五年学制出来，做了这么多年的医生，处理这些问题一点问题都没有，常见病我们去卫生服务中心能解决，人少可以节约你的时间，社区医生和社区居民之间的沟通比较亲近，慢慢的你们会建立一个长期信任的合作关系，你们会更加了解。社区卫生服务中心，他们的建设和医生的转型都是向这个方向去发展的，他们会变成家庭医生，会关注一个更加固定的人群，但是大病和重病一定要去三级医院，不要因为三级医院拥挤看病难就耽误了治疗的时间。大病重病如何去考量，作为一个病人来讲你不太能够来判断，什么是疑难病，但是有一个最基本的，涉及到你心肺方面的，影响你呼吸、心跳和大脑的，会危及生命的应是大病重病，不要犹豫，直接去吧。在看病的过程中我们如何去正确的选择医生？我的建议不要一开始就去选择高级职称的医生，对于常见病一般来说主治医生和副主任医生比那些六七十退休的老医生更加合适，那些比较高职称的医生主要看疑难杂症比较合适，年轻的医生跟踪文献跟踪的比较好，年富力强，精力比较旺盛，治疗经验也有了一定的积累，一般的病，我觉得看主治医生和副主任医生比较好，门诊就够了。什么时候去看专家医生呢？一般因为同一个疾病在同一个医生那边就诊三次以上，还没有得到一个明确的诊断，你就可以选择更有经验的，挂号费更贵的专家门诊，他们对疑难杂症的理解和角度比较好。在整个就诊过程中，你需要做的就是信任你的医生，因为他的整个教育素养是这么多年教育出来的，他会根据你的情况选择最适合你的，最符合原则的一个治疗方案，不要无端的去怀疑，对医生的怀疑是对自己的不负责任，你所有的怀疑，在目前的状况下医生会有很直观的体会，如果你不信任他的话，他就会向后退，他会选择更加不会出错的，更加保守的，治疗效果可能就更加一般的方案，这是为了保护自己，也是为了在目前这样紧张的医疗环境下对自己做的一个保护。只有信任医生，他才会冒一定的风险根据他的专业素养去选择更加适合你，收益最大的治疗方案。
还有在诊疗的过程中要习惯医生对你的诊疗方式，一个医生的沟通方式是最重要的，最言简意赅的，但是在这个过程中你有什么疑问你要主动和医生沟通，因为你不好好和医生沟通，医生就无法高效率的解决你的问题，你或者你的家人在治疗的过程中有什么不明白的，你可以和医生约个时间，当你提出这些要求时，所有的医生都不会拒绝的，因为这是在职责范围内的事情，他有责任和病人和家属交代这些事情，如果你不提出，那么他就会没有疑虑的按照这个方案做下去，这就造成了双方的误解。患者会认为，医生什么都不和我说，医生就会认为，患者已经明白了，已经理解了我的意思，大部分医疗纠纷就这么产生了。在治疗过程中，患者和医生应该是没有距离的，应该是并肩战斗的关系，是一个协作的关系，共同面对的是疾病，是这种状态，而不是医生和患者之间的对弈，你去找医生了解疾病的状态，了解医生将要对你实施的措施，其实是非常有必要的。但是在这个过程中，患者应该采取正确的态度，不要去质疑，而是去了解，在专业的方面去质疑一个医生是非常幼稚的，你对一个疾病的了解和一个医生对疾病的了解怎么会一样呢，质疑后医生和患者就放在了对立面，从形式上来说就败了。第二就是要了解医生时间的问题，他不会花很多的时间，他认为他交代的事情他都交代了，就不要反复问了，其实医生在病情交代上只针对直系亲属，他是没有义务给一些没有决定权的家属再交代一遍，他们对医疗是没有决定权的，一般来问病情的，我都要问是不是对患者的治疗有决定权，如果有，那么把所有有决定权的人都一起叫来，坐下来谈一次交代清楚，医生这个个体是非常理性客观的，工作环境也是非常客观的，生老病死看得比较多，并不会感情用事，全凭冲动决定事情，所有的医生他基于他的医学教育，他有一定的准则，当然不排除这里面有个别的医生会是害群之马，大部分医生都是基于医疗原则的，不会去害病人的。不过医生对自己的方案有自己的理解，有的人认为这么做就可以了，没有那么多的考量，但是医生没有披着白大褂的白眼狼，不管你们以前对医生有什么看法，将来面对医生是什么态度，但是我们医生都是秉着治病救人的目的去的，只有身体好了，生活才是诗与远方，但是生病了，那就是苟且了，所以最后祝大家身体健康。我的分享到此结束，谢谢大家。