姓 名

学 号

性 别

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政 治 面 貌

宿 舍 电 话

班导师

家庭主要成员情况

称 谓

姓   名

工    作    单    位

月均收入

元

元

元

上学年德育成绩

上学年综合学分绩

本人月生活费

元

申请原因

签    名： 日    期：

班导师意见

签    名： 日    期：

空余时间

周二

周三

周四

周五

周六

周日

周一

备注

                                                                                           学工部制表